BMJ：新冠对神经系统的长期损害，一文读懂

*仅供医学专业人士阅读参考

新冠病毒通过引发神经炎等机制，导致认知障碍等神经系统异常，治疗可遵循相关指南。

 

新冠病毒通过血管紧张素转换酶2（ACE2）受体进入细胞，而ACE2受体存在于口腔和鼻黏膜、肺、心脏、胃肠道、肝脏、肾脏、脾脏、大脑以及动脉和静脉内皮细胞等多种细胞类型中，因此新冠病毒可通过ACE2受体对多个器官造成损害。

图1 新冠病毒的多器官并发症

近日发表于BMJ的一篇综述[1]分析了新冠对多个器官造成的损害，以及可能的机制和治疗方案。本文将主要整理综述中有关新冠对神经系统的长期损害（Long Covid，即新冠患者在清除急性感染后仍出现一系列症状的情况）的观点。

图2 发表于BMJ的综述标题

神经系统的Long Covid症状与发生率

既往研究探讨过新冠患者的认知功能和缺陷，表明新冠病毒可引起败血症脑病、低血压、缺氧和血管血栓形成等非免疫效应，以及适应性自身免疫、小胶质细胞激活等免疫效应。

此外，因新冠入院的患者也提出了一系列症状，包括脑病、认知障碍、脑血管事件/疾病、癫痫发作、缺氧性脑损伤、锥体束征、执行障碍综合征、精神状态和状况的改变等。

这些发现表明，与新冠相关的神经系统症状常见且多样，并且在新冠恢复后可能会给康复和护理带来重大问题。

Cruz RF等的队列研究[2]显示，新冠患者出院后4-6周，在119名患者中有56.5%发生失眠。

Sudre CH等的队列研究[3]显示，新冠症状出现后28天，在4182名患者中有91.2%发生头痛。
Mazza MG等的横断面研究[4]发现，新冠患者出院后30天，在402名患者中有28%发生创伤后应激障碍（PTSD），31%患抑郁症，42%发生焦虑，20%患强迫症，以及40%发生失眠。
Frontera JA等的队列研究[5]显示，新冠患者出院后6个月，在382名患者中有46%发生焦虑，50%发生认知障碍，38%有睡眠问题，25%患抑郁症。

神经系统发生Long Covid的机制为何？

包括新冠病毒在内的冠状病毒可通过血源性途径或神经元逆行途径侵袭中枢神经系统（CNS）。在血源性途径中，病毒会破坏鼻腔上皮细胞，进入血液和白细胞，并通过控制先天免疫系统侵入包括CNS在内的其他组织。而在神经元逆行途径中，病毒可感染外周神经元，并通过逆行跨突触神经元传播进入CNS[6]。

冠状病毒直接侵入CNS的案例既往已有过报道。近期也有一例新冠病毒引起脑膜脑炎的病例，且在患者脑脊液中检测到了新冠病毒。而对于新冠引起的自身免疫和炎症综合征，则可能与感染后的吉兰-巴雷综合征（GBS）有关。且可以推测，与GBS或米勒费雪症候群（MFS）相关的神经肌肉衰竭可能进一步损害呼吸系统[6]。

此外，新冠病毒还可能影响血脑屏障的通透性，导致外周细胞因子和其他血液衍生物进入CNS，并进一步引发神经炎。感染引起的急性炎症通常伴随着促凝状态，这可能导致新冠患者卒中发病率增加。而“脑雾”（指大脑难以形成清晰思维和记忆的现象）可能是由PTSD或危重症及侵入性治疗后的失健引起的。

图3 发生在CNS中的Long Covid的可能机制。（A）长期免疫反应激活胶质细胞，慢性损伤神经元；（B）炎症和高凝状态导致发生血栓事件的风险增加；（C）血脑屏障损伤和失调导致病理性通透，使血源性物质和白细胞渗入脑实质；（D）脑干慢性炎症可能导致自主神经功能障碍；（E）Long Covid对大脑的影响会导致认知障碍。

神经系统的Long Covid怎么治疗？

管理认知障碍需要全面的策略，且患者应该被告知，大多数人在患严重疾病后会逐渐从认知障碍中恢复。

对Long Covid的认知障碍，妙佑医疗国际提出的建议包括重复运动、追踪影响认知缺陷的因素，以及使用压力缓解策略等。此外，还可以考虑使用哌醋甲酯、多奈哌齐、莫达非尼和美金刚等药物。

木犀草素作为一种天然类黄酮，对Long Covid具有特异性，可以通过抑制肥大细胞和小胶质细胞的激活来减轻认知障碍，但还需要进行临床试验。睡眠障碍则可以遵循有关失眠的指南进行管理。

此外，对于和Long Covid同时出现或因Long Covid而出现以下心理健康问题的患者，可以按照相关指南进行管理：抑郁、焦虑、PTSD、强迫症和其他心理健康问题。

参考文献：

[1]Crook H, Raza S, Nowell J, Young M, Edison P. Long covid-mechanisms, risk factors, and management. BMJ. 2021 Jul 26;374:n1648. doi: 10.1136/bmj.n1648. Erratum in: BMJ. 2021 Aug 3;374:n1944. PMID: 34312178.[2]D' Cruz RF, Waller MD, Perrin F, et al. Chest radiography is a poor predictor of respiratory symptoms and functional impairment in survivors of severe COVID-19 pneumonia. ERJ Open Res2020;7:00655.[3]Sudre CH, Murray B, Varsavsky T, et al. Attributes and predictors of long COVID. Nat Med2021; 27:626-31. doi:10.1038/s41591-021-01292-y pmid:33692530[4]Mazza MG, De Lorenzo R, Conte C, et al., COVID-19 BioB Outpatient Clinic Study group. Anxiety and depression in COVID-19 survivors: Role of inflammatory and clinical predictors. Brain Behav Immun2020;89:594-600. doi:10.1016/j.bbi.2020.07.037 pmid:32738287[5]Frontera JA, Yang D, Lewis A, et al. A prospective study of long-term outcomes among hospitalized COVID-19 patients with and without neurological complications. J Neurol Sci2021;426:117486. doi:10.1016/j.jns.2021.117486 pmid:34000678

[6]Vonck K, Garrez I, De Herdt V, et al. Neurological manifestations and neuro-invasive mechanisms of the severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2. Eur J Neurol. 2020 Aug;27(8):1578-1587. doi: 10.1111/ene.14329. Epub 2020 Jun 16. PMID: 32416028; PMCID: PMC7276727.

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本文首发：医学界医生站

责任编辑：陆离先生

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